5 VISIONES, EN BUSCA DE 1 REALIDAD

Dos y más visiones de la realidad sanitaria. De la clínica a la sociología, concordancias y discordancias” – SIAP Murcia del 25 a 26 de noviembre 2016

CASO 11.  Llaman  a domicilio al médico de cabecera. La anciana, de 85 años, se ha  caído y no puede andar. En la visita, de la médico y enfermera de  primaria, es evidente que la anciana tiene fractura de cadera. Se  cayó por la noche, al levantarse a tomar agua. Tomaba un hipnótico  hacía años, además de tratamiento para el Parkinson, diabetes,  colon irritable, hipertensión y osteoporosis. Punto de vista de la  médico, enfermera, hija con la que vive la anciana y farmacéutico  que había mandado una nota al médico por los muchos medicamentos  que tomaba la anciana.

PUNTO DE VISTA DEL MÉDICO

Elena quería ser otorrinolaringóloga pero los entresijos de la vida (y una no demasiado buena posición en el examen MIR), la llevaron a acabar haciendo la especialidad de medicina de familia. Antes de empezar la especialidad tenía una visión muy poco realista de lo que “se cocía” en las consultas de atención primaria. Recordaba una única semana  de prácticas en tercero de carrera en la que se pasó las mañanas enteras sentada al lado de una doctora, que más parecía una administrativa que alguien que le fuera a enseñar demasiado sobre el mundo de la medicina.

Sin embargo cuando empezó la especialidad cambió bastante su punto de vista, seguramente gracias también, a la ayuda de Miguel, su tutor. Elena empezó a creer en el importantísimo papel del médico de familia, no sólo como puerta de entrada al mundo sanitario sino también, como alguien dispuesto a escuchar a esas personas que abrían sus corazones y dejaban en cada visita un trocito de su ser. Y ante esta marabunta de sensaciones se sorprendió a sí misma, dejándose impresionar por algo que hasta el momento nunca había valorado.

Hace ya 3 años que Elena acabó la especialidad. El último año fue duro, muy duro. Le tocó enfrentarse a la cruda realidad de la consulta diaria, con un cupo de pacientes que aunque había ido conociendo durante esos 4 años, estaban demasiado “enganchados” a su médico, Miguel. Cuantas veces escucho a lo largo del año: “¿Dónde esta mi doctor?”, “¿No me podrías dar hora otro día para el doctor Pérez?, es que él me conoce mejor…”, “¿Tú que eres, la sustituta?”. A pesar de ello y ya en los últimos meses, después de muchas horas en la consulta, había conseguido superarlo y se había ganado al final, el corazón y la confianza de muchos de sus pacientes.

Hace cuestión de medio año la llamaron para ofrecerle empezar a trabajar como interina en un centro de salud alejado de Barcelona, la ciudad donde siempre había vivido y en la cual se había formado. En los últimos años había estado trabajando en el centro de salud dónde se formó tan solo durante periodos cortos de 1 o 2 meses cubriendo bajas, o pasando las agendas de otros doctores, sin llegar nunca a conocer a los pacientes que tenia delante, y eso sin duda, la había quemado. Al principio tuvo dudas sobre si aceptar o no el trabajo, porque ello suponía trasladarse a otra ciudad y dejar muchas de las cosas importantes que formaban parte de su vida, pero finalmente se decidió a dar ese paso porque pensó que tener su propio cupo de pacientes era lo que ella realmente deseaba para poder tener esa visión de longitudinalidad de la que se había llegado a enamorar.

Su inicio en el nuevo centro estaba siendo complicado: un lugar nuevo, con gente nueva y con maneras de trabajar distintas a las que ella estaba acostumbrada. Le estaba costando gestionar muchos asuntos de su nuevo lugar de trabajo pero sin duda lo que peor llevaba era tener que lidiar con una gerencia empecinada en disminuir los gastos y cumplir con los objetivos fijados, que parecía haberse olvidado de cuál era la función principal de los médicos.

Elena no se sentía agusto con esta  nueva situación. Tenia sensación de descontrol en la consulta, preocupada siempre por intentar cumplir con aquello que se le pedía y con la mente en mil sitios. Sabía que por culpa de ello estaban pagando las consecuencias sus pacientes y sus compañeros de trabajo (especialmente su enfermera Gemma, la cual siempre intentaba ayudarla con los pacientes que ella hacía años que conocía). El otro día por ejemplo se acordaba de haberle contestado de una manera muy impertinente a Gemma, después de que ella le ofreciera ayuda con el plan de medicación de la señora Paquita, una mujer mayor con un Parkinson evolucionado, que vivía con una hija super protectora y que había consultado en el último mes hasta en 3 ocasiones por ansiedad e insomnio.

Hoy lunes, después de un fin de semana de reflexión en el que Elena se ha planteado si realmente quiere seguir con esta dinámica que no la lleva a ningún sitio, llega a la consulta temprano y empieza a pasar visita intentando escuchar con interés cada una de las historias que sus pacientes le relatan y dejando entrever esa sonrisa que parecía que en los últimos meses había desaparecido. Al cabo de media hora, Gemma le comenta que hará un par de minutos ha llamado la hija de la señora Paquita. Le explica que según le ha dicho, esta noche al despertarse para ir a tomar un vaso de agua se ha caído y que aunque la ha vuelto a poner en la cama sin demasiados problemas, esta mañana no paraba de quejarse de dolor, siendo casi imposible moverla. Le explica que les ha comentado que a lo largo del dia pasaran a visitarla en el domicilio.

Y mientras pasa la mañana Elena no deja de pensar en lo sucedido: “tendría que haber escuchado con atención lo que el otro día Gemma intentaba decirme”, “¿por qué está tan nerviosa la señora Paquita como para no poder ni dormir?”, “¿por qué no la escuche en su momento con la atención que se merecía?”.

PUNTO DE VISTA DE LA ENFERMERA

Este será el décimo octavo año desde que Gemma empezó a trabajar como enfermera en su centro de salud. Desde entonces ha tenido la oportunidad de conocer muy bien a cada uno de los pacientes que pasan por su consulta: sus preocupaciones y limitaciones, sus desengaños con el mundo sanitario y sus inquietudes vitales. Hija de médicos decidió estudiar enfermería porque le parecía un oficio mucho más próximo a los pacientes y supo que quería ser enfermera de atención primaria después de estar durante un tiempo largo trabajando en las urgencias de un gran hospital, donde veía diariamente como se deshumanizaba su profesión.

Gemma siente verdadera vocación por su trabajo, pero desde la llegada de Elena, esa nueva doctora a su UBA (unidad básica de atención), empieza a sentirse bastante incómoda. Cuando Gemma ve cómo trabaja y el poco interés que le muestra, se escandaliza. Parece que sólo le interesa empezar y terminar a su hora aunque esto signifique no atender a sus pacientes como se merecen, seguir a rajatabla todos los protocolos establecidos y ser dependiente estricta de esos objetivos, a veces un tanto locos, que la empresa para la que ambas dos trabajan estipulan. Gemma se da cuenta ahora de lo mucho que echa de menos a Mercedes. Mercedes era la anterior doctora con la que Gemma trabajó. Ella era de esas doctoras que amaba su profesión, preocupada por cada uno de las personas que llegaba a su consulta, y dedicada en cuerpo y alma a dar el mejor de los tratos que ella pudiese ofrecer. Juntas formaban un buen tándem y sus pacientes agradecían y vanagloriaban esa sincronía entre ellas. Sin embargo, hará cuestión de 1 año Mercedes se jubiló después de 30 años en el centro de salud.

Desde la marcha de Mercedes y la llegada de Elena, la nueva doctora, Gemma tiene una indescriptible sensación de descontrol con muchos de los pacientes de su cupo pero especialmente con esos pacientes ancianos y pluripatológicos en que hace tanta falta realizar un buen seguimiento por parte de enfermería y medicina.

La semana pasada Gemma visitó a Paquita, una mujer de 85 años hipertensa y diabética y con un Parkinson invalidante de años de evolución que le limita bastante la vida, motivo por el cual convive con su hija María. Gemma aprovechó esa visita de seguimiento de la diabetes (que realiza de manera regular cada medio año) para valorar la adherencia al tratamiento, después de que María  le comentara que tenia la sensación de que en los últimos su madre había hecho un “bajón” y que ella lo relacionaba con el hecho de que la doctora había añadido 3 fármacos más de los habituales.

Gemma leyó la receta electrónica: losartan/hidroclorotiazida, lorazepam, diazepam, metformina, repaglinida, insulina, calcio, vitamina D, levodopa, simvastatina, omeprazol y paracetamol. Hasta 12 fármacos y en total 18 pastillas al día para Paquita, siendo dos de ellos benzodiazepinas y tres fármacos para el control, eso si estricto, de la diabetes. Gemma se lo comentó a Elena de manera prudente al final del día (ella sólo es una enfermera y sabe que al final en tema de prescripción es SIEMPRE el médico el que manda), pero tuvo la sensación de que no le hacía demasiado caso: “Gemma, si es lo que necesita no hace falta cuestionar nada. Esta mujer hace lo que quiere en casa, se salta la dieta y el tratamiento “a la torera”, y su hija también, déjala correr, menuda perla”.

Hoy llaman al centro de salud a las 09h de la mañana. Gemma coge el teléfono y es María, la hija de Paquita. María le explica que su madre se ha caído esta noche al despertarse para ir a tomar un vaso de agua, y aunque la ha vuelto a poner en la cama sin demasiados problemas, esta mañana no paraba de quejarse de dolor siendo casi imposible moverla. Gemma acuerda con María que durante la mañana pasarán a verla junto con la doctora.

Y mientras pasa la mañana Gemma no deja de pensar en Paquita: “¿tendrá que ver esa caída con la gran cantidad de medicación que estaba tomando?”, “¿podríamos haber hecho algo para evitar esa caída?”, “¿que le debe pasar a Elena por la cabeza?”.

PUNTO DE VISTA DE LA HIJA QUE VIVE CON LA ANCIANA

María tiene 54 años y es la mayor de 3 hermanas. Fue la única que se quedó soltera o “para vestir santos” como dicen en su pueblo natal, una pequeña localidad llena de encanto en Andalucía. Desde que sus hermanas se casaron y se fueron de casa, le ha tocado lidiar con “la carga” de cuidar de sus padres. Al principio era fácil, porque tan solo los llevaba al médico y les ayudaba con la medicación, que para aquel entonces era poca y controlable, pero todo se complicó cuando a su padre le diagnosticaron ese Alzheimer que revolucionaria el domicilio de arriba a abajo.

Años más tarde, después de que finalmente su padre falleciera, fue Paquita, la madre de María, la que empezó a estar mal. De manera repentina, empezó a caerse frecuentemente y a tener un cierto temblor que le limitaba de manera importante la vida, convirtiéndose María, en su bastón. Fue entonces, después de muchas visitas a médicos especialistas, después de muchas dudas y muchos temores, cuando finalmente le diagnosticaron la enfermedad de Parkinson a su madre.

Al saberlo María lloró. Ahora les habían confirmado ese diagnóstico que ella había supuesto hacia tiempo, pero no estaba tranquila; casi prefería vivir de espaldas a esa palabra. Otra vez, pasar por lo mismo? Otra vez tener que ser los ojos, oídos, manos, pies y cabeza de otra persona? Otra vez sufrir y ser fuerte? María no podía más!

Hoy por eso está contenta y nerviosa a la vez. Contenta, porque gracias a la trabajadora social de su centro de salud, ha conseguido que venga 2 horas al día una mujer que la va a ayudar y que le dará unos minutos de aire diarios para que pueda desconectar y salir a hacer todos esos recados que se van acumulando. Nerviosa, porque ha quedado después de muchos años con aquellas amigas con las que antes de encontrarse con todo el follón en su casa, acostumbraba a quedar para ir a pasear por el barrio. Seguramente por eso, lleva toda la noche en vela.

De repente, escucha a lo lejos un golpe y un chillido. Se levanta de la cama y va corriendo hacia la habitación de su madre desde dónde parece que ha llegado el ruido, y se la encuentra en el suelo. Se ha caído…de nuevo.

PUNTO DE VISTA DE LA PACIENTE: PAQUITA

Paquita lleva toda su vida sufriendo. Recuerda cuando de pequeña tuvo que convivir con los estragos de esa guerra civil española que se llevó a su padre cuando ella tan solo tenía 4 años de edad. Más tarde recuerda cómo tuvo que sufrir cuando, siendo la mediana de 5 hermanos, tuvo que asumir que su sueño de ser abogada no llegaría a buen puerto porque en casa se necesitaban más manos que trajeran comida diariamente. Posteriormente sufrió cuando conoció a su marido, Roberto, un hombre sencillo de familia honesta como la suya pero que andaba en temas de política y por los cuales en su casa no estaba bien visto.

Sufrió también con ese primer embarazo que terminó en aborto y luego con los tres partos en casa de sus tres hijas, en los que perdió litros y litros de sangre. Ya de mayor sufrió al ver a su marido Roberto perder la memoria y los recuerdos compartidos con ella de manera progresiva, por culpa del maldito Alzheimer. Y el día en que finalmente murió después de estar varias semanas en un hospital donde sintió que se les trataba como simple ganado. Paquita lleva toda su vida sufriendo.

Hace unos meses, al acudir a la visita con el Neurólogo programada por su increíble médico de familia Mercedes que desgraciadamente se había jubilado recientemente, le explicaron que tenia una enfermedad de extraño nombre (algo así como ¿Parkinson?) relacionada con algo de los nervios, que era crónica y que le iba a ir limitando sus capacidades sobretodo para la marcha de manera progresiva. El neurólogo le explicó que por este motivo debería tomar una nueva medicación de manera diaria y seguir controles habituales con él.

“Otra más” se dijo a sí misma. Estaba harta de tanta medicación. “A mi nadie me ha preguntado sobre si quiero o no quiero. A demás, la única que me va bien a mi es la pastilla de dormir”. Y además, tenía la sensación que desde la marcha de Mercedes, cada vez la cosa iba a más. Desde que había llegado esa nueva doctora jovencita a la consulta ella había ido a peor: lo notaba.

Hoy Paquita, como cada día, ha abierto los ojos a las 5 de la mañana y sabe que ya no va a dormir más. Empieza a pensar en todas las cosas que le han pasado recientemente y de nuevo cae en la obsesión de su sufrimiento: “Si no fuera por mí María, quizás ya estaría yo muerta”. Se levanta de la cama, inestable, tambaleante, con la cabeza un poco “embotada”. Anda hacia la cocina en busca de un vaso de agua y de repente, se cae. Le duele mucho y llora. Parece que lo se sufrir esta tatuado a fuego en sus genes…pero ¿hasta cuando?

PUNTO DE VISTA DEL FARMACÉUTICO: ESTEVE

Esteve es el farmacéutico comunitario del barrio desde siempre. Heredó la farmacia de su padre, también farmacéutico. Han sabido ganarse su lugar, porque aunque hay farmacias más grandes, abiertas 24h, ellos sobreviven con su pequeña farmacia de barrio. No es que no le guste el dinero (a nadie le amarga un dulce) pero él siente su profesión como una verdadera vocación de servicio a las personas.

Desde que hizo un curso en el colegio oficial de farmacéuticos y se acreditó para ello, ofrece a los pacientes polimedicados un sistema personalizado de dispensación  (SPD). El único inconveniente que tiene este sistema es que hay que pagarlo. Todas las farmacias se han puesto de acuerdo, y aunque el precio cubre los gastos, hay pacientes que no se lo pueden permitir (pero Esteve piensa que es un tema de prioridades, bien que compran otras cosas menos importantes para su salud)

La relación con el centro de salud también es importante para él. Le sabe mal que lo vean como un mero negociante, cuando él se siente un agente de salud, comunitario. Intenta coordinarse, pero los médicos de familia van siempre tan atareados… Pese a todo, cuando hace 15 días vio la receta electrónica de Paquita, pensó que tal vez mucha prescripción era inadecuada. Le preocuparon especialmente las benzodiacepinas. Le escribió una nota a su doctora,  que le dio a su hija María, para que se la llevaran pero aún espera respuesta.

CUESTIONES A DEBATE

  1. El empoderamiento del paciente, toma de decisiones y principio de autonomía.
  • ¿Hasta qué punto hacemos partícipes a nuestros pacientes de su propia salud?
  • ¿Cuánto conocemos de las expectativas y esperanzas de nuestros pacientes?
  1. Cuidadores y sobrecarga
  • ¿Somos conscientes los profesionales de los costes invisibles del cuidar?
  • ¿Puede un cuidador cuidar sin descanso?
  1. La realidad es la suma de muchas miradas
  • ¿Que supone una mirada integral e integrada a la realidad?
  • ¿Somos conscientes del regalo que supone trabajar en equipo con el paciente?

 

AUTORAS

  1. Esther Limón Ramírez – Médico de familia en CAP Mataró 7
  2. Anna Pujol Flores – R2 de MFyC en CAP Riu Nord-Riu Sud (Santa Coloma Gramanet)

 

 

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